חיפוש
דלג על חיפוש
עבור לתוכן העמוד
דלג על עבור לתוכן העמוד

זכות הסירוב של הרופאים המיילדים מאת מרק גלזרמן

2/12/2007

עודכן ב- 09:27 02/12/2007

זכות הסירוב של הרופאים המיילדים

* בניגוד לדעה הרווחת, לידה בניתוח קיסרי אינה בטוחה לאם ולתינוק יותר מלידה רגילה. לכן חרף דרישתה של מטופלת, אם רופא סבור שאין סיבה רפואית לניתוח קיסרי, זכותו לא להיענות לבקשה

מאת מרק גלזרמן


ב-1985 דיווח כתב העת הרפואי היוקרתי "
The New England Journal of Medicine" על אשה בת 41, שפנתה לחדר הלידה בשבוע ה-40 להריונה אחרי שחשה בצירים. בשלבים הראשונים של הלידה אירעה היפרדות שליה - התנתקות של השליה מדופן הרחם, העלולה לסכן את העובר ואת האם. הצוות הרפואי ביצע ניתוח קיסרי דחוף, אבל למרות מאמצי הרופאים נגרם לתינוק נזק נוירולוגי בלתי הפיך.

המשפחה תבעה את בית החולים. זה השיב שהאסון שאירע היה בלתי נמנע ובלתי צפוי, והתביעה נדחתה. עורכי הדין של התובעים העלו בבית המשפט כמה שאלות חשובות, המעסיקות עד היום את קהילת המיילדים ואת קהל לקוחותיהם. הם שאלו אם ייתכן שהתינוק היה בא לעולם בריא ושלם, אילו נולד בניתוח קיסרי שבוע קודם למועד הולדתו האמיתי. שאלה נוספת היתה אם אין לאשה הרה זכות לקבל על עצמה את הסיכון הכרוך בניתוח קיסרי, כדי להיטיב עם הילוד ולמנוע ממנו פגיעה כמו זו שאכן אירעה.

בניסוח מעט אחר, עורכי הדין שאלו אם ניתוח קיסרי יזום אינו בטוח לעובר יותר מלידה רגילה ואם האוטונומיה של האשה מעניקה לה זכות לקחת סיכונים בתקווה לשפר את מצבו של התינוק שברחמה.

בעקבות שאלות כבדות משקל אלה עולות סוגיות נוספות: האם ניתוח קיסרי אכן בטוח יותר לעובר מלידה רגילה? מהם הסיכונים המיידיים והעתידיים הכרוכים בניתוח קיסרי, הן לאם והן לעובר? מהם גבולות האוטונומיה של יולדת הדורשת ניתוח קיסרי "מונע", שאינו קשור לסיבה רפואית? איזה משקל יש לייחס לעמדתו של הרופא האמור לשקול את דרישתה ומהם יחסי הגומלין הרצויים בין רופא ומטופלת כשבאים לדון בשאלות אלה?

ניתוח קיסרי הוא פרוצדורה נפוצה מאוד ואף מוצדקת, אם היא מאפשרת להקטין את הסיכון לתחלואה ומוות של האם או העובר. רופאים מיילדים מיומנים מאוד בביצוע ניתוח זה והסיכונים הכרוכים בו קטנים למדי. עם זאת, הם בהחלט לא זניחים. כדי להחליט אם לבצע ניתוח קיסרי יזום יש לשקול סיכון מול סיכון. אין ספק שאם כל אשה היתה עוברת ניתוח קיסרי לפני תחילת תהליך הלידה, היו נמנעים מצבים כמו זה שתואר לעיל. גם אירועים כמו צניחת חבל הטבור, לידה בעזרת מכשירים או ניתוחים דחופים בגלל סבל של העובר לא היו מתרחשים. מנגד, ניתוח קיסרי אינו פטור מהסיכון לפגיעה באם ובעובר ואף במוות של אחד מהם.

יותר חולים

אין כל מידע המאשש את הדעה הרווחת, כאילו ניתוח קיסרי בטוח לעובר יותר מלידה רגילה. ייתכן אפילו שההיפך הוא הנכון. הארגון הבינלאומי למיילדות וגינקולוגיה פירסם ב-1999 נייר עמדה, הקובע שלידה רגילה בטוחה לאם ולעובר יותר מניתוח קיסרי. ב-2003 הצטרף האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה לעמדה זו. אם המצב היה שונה, אנו - המיילדים - היינו חייבים להודיע על כך ברבים ולהחתים כל יולדת על סירוב ללידה במקום על הסכמה לניתוח.

גם הניסיון המצטבר בעולם סותר את הסברה שניתוח קיסרי בטוח יותר לאם ולתינוק. בשנים האחרונות הרקיעו שחקים שיעורי הניתוחים הקיסריים בדרום אמריקה. יותר מ-80% מהלידות בברזיל, למשל, הן בניתוח קיסרי. ב-2006 פורסמו נתונים מ-120 בתי חולים, על כ-100 אלף ניתוחים קיסריים, שחלקם הגדול בוצעו ללא סיבה רפואית. דווח על עלייה משמעותית בתחלואת תינוקות ובתמותת תינוקות. גם בקרב האמהות היתה עלייה בתחלואה ובתמותה.

מפרסומים מדעיים רבים עולה גם, שתינוקות שנולדו בניתוח קיסרי סובלים באופן משמעותי מיותר בעיות נשימה, בעיות באכילה וקשיים ביצירת קשר עם האם (
BONDING). הם גם נזקקים לאשפוז ביחידות לטיפול נמרץ פי שניים יותר מתינוקות אחרים. כל הנתונים האלה מובילים למסקנה ברורה: ניתוח קיסרי אינו בטוח לעובר יותר מלידה רגילה.

מספר הניתוחים הקיסריים בישראל נמצא בעלייה מתמדת. כיום קרוב ל-20% מהלידות בארץ הן בניתוח קיסרי. לעלייה במספר הניתוחים הקיסריים יש השפעה ברורה - ולא לטובה - על בריאות הציבור. לפי ההערכה המקובלת, כל עלייה של 5% בשיעור הניתוחים הקיסריים מכלל הלידות בישראל תוסיף מקרה אחד של תמותה אמהית, 525 מקרים של סיבוכים הנובעים מהניתוח וכ-3,500 ימי אשפוז.

הסיכון המוחשי ביותר הכרוך בניתוחים קיסריים מתגלה כשמתייחסים להריונות נוספים של נשים שילדו בחדר הניתוח ולא בחדר הלידה. מתברר ששליש מכלל הניתוחים הקיסריים מתבצעים רק משום שהיולדת כבר עברה ניתוח כזה בעבר. ברור גם, שבקרב נשים שילדו בניתוח קיסרי יש יותר הריונות חוץ-רחמיים, יותר הפלות, יותר מקרים של מוות תוך רחמי, יותר סיבוכים של השליה (כמו היפרדות מוקדמת ושליית פתח) ויותר קרעים ברחם.

למעשה, יותר מ-50% ממקרי החירום שבהם נדרשת כריתת רחם בלידה אירעו אצל נשים שעברו ניתוח קיסרי. לכן יהיה זה אבסורד לראות בניתוח קיסרי רק שיטת לידה חלופית, שהיולדת יכולה לבחור והרופא נדרש ליישם.

ובכל זאת, השאלה בדבר זכות הבחירה של האשה עולה שוב ושוב. מדוע, אם היא חפצה בכך, לא תישמר ליולדת הזכות לבחור בניתוח למרות הסיכון המוגבר? ואמנם, בלא מעט מקרים הרופאים נכנעים לדרישות של נשים המבקשות ללדת בניתוח קיסרי ללא סיבה רפואית. בכל שנה מתרחשות בישראל כ-150 אלף לידות. 28 אלף מהן מתבצעות בניתוח קיסרי. כ-5% מהניתוחים - כלומר כ-1,400 - מבוצעים ללא סיבה רפואית. בעולם המערבי יש שיעור דומה של ניתוחים קיסריים ללא סיבה רפואית, עם נטייה מתמדת לעלייה.

הנקודה המעניינת היא שרוב הניתוחים האלה כלל אינם מבוצעים בגלל דאגה לבטיחות העובר. הסיבות השכיחות יותר לניתוחים קיסריים "לפי בקשת היולדת" הן נוחות, ניסיון טראומטי בלידה קודמת או סיפורים של מכרות על ניסיון טראומטי, מידע מוטעה בדבר הסיכונים בלידה וגם חיקוי של נשים מפורסמות.

רופאים מהולנד דיווחו לפני כשנה, שבעזרת הסבר מעמיק הניתן על ידי צוות מיומן, אפשר לשכנע יותר מ-80% מהנשים לוותר על דרישתן לניתוח ללא סיבה רפואית.

אבל מה עם אלה העומדות על זכותן לאוטונומיה, הדורשות מהרופא לבצע את הניתוח בניגוד לעמדתו הרפואית? ממחקרים שפורסמו בשנים האחרונות מתברר ש-85% מהרופאים בארה"ב, 69% מעמיתיהם בדנמרק ו-50% מרופאי הנשים בישראל היו נענים לבקשת היולדת. לעומת זאת, רק 10%-30% מאותם הרופאים היו מעדיפים שהתינוק שלהם או של בנות זוגם ייוולד בניתוח. לכן מדובר כאן בכניעה של רופאים ללחצי היולדות. הטיעון שלפיו רופא צריך לבצע פעולה רפואית גם אם היא מנוגדת לדעתו, כדי לשמור על האוטונומיה של האשה ועל זכותה לבחור בטיפול הנראה לה, בעייתי ביותר.

צדק רפואי

בדיון בזכויותיה של המטופלת יש להבחין בין שני סוגים בסיסיים של זכות: הזכות לשלילת טיפול והזכות לקבלת טיפול. בנוגע לזכות לשלילת טיפול, רק מעטים יטענו שאפשר להכריח אדם לקבל טיפול כנגד רצונו. מול הזכות לקבלת טיפול אמורה לעמוד חובה לספק את הטיפול. אם הרופא אינו משוכנע שהניתוח הוא לטובת היולדת או חושש שהוא עלול להזיק לה, עליו להתמודד עם בעיה מוסרית קשה.

מצד אחד הרופא מחויב לעיקרון הבסיסי של האתיקה הרפואית, הקובע שלא יאונה רע למטופלת. מהצד האחר עליו לשמור על האוטונומיה שלה. אם הרופא היה מחויב אך ורק לאוטונומיה של המטופלת, ידיעותיו, ניסיונו, שיקוליו הרפואיים ומצפונו המקצועי היו מתבטלים לחלוטין. אוי לבריאות הציבור, אם הרופאים יסתפקו במילוי דרישותיהן של המטופלות, ויימנעו מהפעלת שיקול הדעת שלהם.

אם לא די בכך, הרופא אמור להתחשב באקסיומה אתית נוספת, והיא שמירה על צדק רפואי לכלל. לדוגמה, כדי למנוע מקרה אחד של שיתוק זרועו של התינוק כתוצאה מלידה רגילה, היה צורך לבצע ניתוחים קיסריים ב-3,700 נשים. כדי למנוע מקרה אחד של פגיעה במערכת העצבית של התינוק בלידה רגילה היו נדרשים כ-5,000 ניתוחים קיסריים.

הנסיבות שבהן המטופלת עומדת על זכותה לקבל טיפול מסוים והרופא מסרב למלא אחר דרישותיה יצרו מערכת רופא-מטופלת שלא היתה מוכרת עד כה. שינוי זה מעלה שאלה נוספת - איזה רופא מעוניין הציבור לפגוש בחדר הטיפולים? קיימת הדמות הסמכותית והמנהיגותית, המזכירה הורה דומיננטי - רופא שקובע מה בעיניו הטוב ביותר למטופלת שלו, בלי להסביר הרבה, ומצפה שהמטופלת תקבל את פסיקתו ללא עוררין. זה הרופא שנוהג לפסול לא רק שאלות, אלא אפילו את עצם הזכות לשאול. ישנו הרופא המתפקד כיועץ טכני המסתפק במסירת מידע ומשאיר את ההחלטה בידי הלקוח. רופא כזה יגיב על שאלות במסירת מידע נוסף, אך יימנע מלנקוט עמדה. בבסיס התפישה הזאת עומדת ההנחה שהמטופלת רשאית ומסוגלת להגיע להחלטה הנכונה מבחינתה, רק אם תצויד במספיק מידע. לשיקול הדעת הרפואי יש מעט מאוד מקום במודל זה. המודל השלישי כולל העברת מידע, אך משאיר מקום לשיקול דעת רפואי ולהמלצה טיפולית. במודל זה הרופא ממלא תפקיד של יועץ מקצועי. ההבדל העיקרי בין שלושת המודלים האלה נעוץ בחלוקה שונה של רמות האוטונומיה של המטופלת וברמות שונות של הפעלת שיקול דעת רפואי וקבלת אחריות רפואית.

נדמה שהרופא שייתן את המענה הטוב ביותר לציפיות של ציבור המטופלים יהיה זה שיצליח לשלב בין שלוש הדמויות, בהתאם לנסיבות. במקרה חירום - למשל, תאונת דרכים - יצפה כל בר דעת שרופא שנקרה למקום יפעל לפי מיטב הבנתו ויבצע את הפעולות שיועילו יותר מכל לאדם הנזקק לעזרתו. אם עולה שאלה רפואית שיש לה כמה תשובות אפשריות, והעדפת פתרון אחד על משנהו תלויה בהשקפת עולם, סולם ערכים או סדר עדיפויות אישי, נדרשת הגישה של אספקת מידע ללא נקיטת עמדה. למשל, כאשר אובחן אצל חולה סרטן צוואר הרחם וידוע שלניתוח ולהקרנות יש אותם שיעורי הצלחה אך הסיבוכים האפשריים שונים. במצב זה טוב יעשה הרופא אם יתמקד בהעברת מידע. רק אם המטופלת חפצה בכך, עליו לתפקד כיועץ המיומן.

המצב שונה בתכלית כאשר אשה דורשת טיפול המנוגד לשיקול דעתו של הרופא, כמו ניתוח קיסרי ללא סיבה רפואית. אם הרופא סבור שהפעולה שהתבקש לבצע עלולה להזיק למטופלת, הוא נדרש לפעול נגד מצפונו הרפואי. במקרה כזה האוטונומיה של האשה על גופה פוגעת ישירות באוטונומיה של הרופא ובזכותו לפעול לפי מצפונו.

בהסתמך על הדילמה הזאת קבע הארגון הבינלאומי למיילדות וגינקולוגיה, שרופאים אינם חייבים לבצע פעולה רפואית ללא סיבה רפואית והאיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה הצטרף להמלצה זו. כחברה עלינו לשמור על האוטונומיה של הפרט ולכן לרופאים אסור לטפל באדם בגיר בניגוד לרצונו. מצד שני, יש לשמור על האוטונומיה של הרופא ואין לחייבו לבצע פעולות רפואיות בניגוד למצפונו הרפואי. האוטונומיה של המטופלת מוגבלת, כפי שהאוטונומיה של הפרט בחברה מוגבלת במקום שבו היא נוגעת באוטונומיה של הזולת. משום כך זכותו של רופא לסרב להעניק טיפול, אם הוא משוכנע שהטיפול אינו לטובת המטופלת. כלל זה חל גם על ניתוח קיסרי "לפי בקשה".

הכותב הוא מנהל בית החולים לנשים במרכז רפואי רבין וראש החוג למיילדות וגינקולוגיה באוניברסיטת תל אביב

כל הזכויות שמורות ,"הארץ" ©


סגור חלון

עבור לתוכן העמוד